晨越建管工程咨询研究院 吴震
绪论：当前，公立医院面临当前国家大力发展医养的机遇，但也面临国家严控隐形债务、融资渠道收紧、公立医院实施新医改的政策环境。那么如何在医院收入结构发生改变的情况下，进行合理合规融资，本文将围绕此问题进行一些探索和思考。
关键词：公立医院 融资模式 对策建议
一、政策环境
（一）公立医院举债建设存在较大政策限制
2020年，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》（国办发〔2020〕25号）提出，积极稳妥推进化解公立医院符合规定的长期债务，严禁举债建设和超标准装修，对公立医院违规举债行为严肃问责。
公立医院作为公益事业单位，承担公共卫生及基层的基本医疗服务，不得从事经营活动，因此在举债建设方面受到较大的政策限制。
（二）公立医院纳入全面预算范围，资金管理将日趋严格
2020年12月，国家卫生健康委印发《公立医院全面预算管理制度实施办法》，要求业务主管部门对医院预算和财务实行全面管理，医院作为预算单位，所有收支全部纳入预算范围。将公立医院所有收入纳入部门预算管理，意味着目前公立医院的很多财路都断了，要让其彻底回归公益性质。
（三）新医改对公立医院的收入格局产生重大改变
随着医改的深入，取消药品与耗材加成收入、降低检查收费标准、允许医生多点执业、人才加速流动以及社会资本进入医疗市场等，公立医院的收入格局发生了重大改变，彻底改变了公立医院以药养医的现象。医院的获利空间存在明显的约束性和局限性，这对医院融资的第一还款来源有重大影响。
二、公立医院融资存在的自身主要问题
（一）债务风险大
由于医院具有良好的收益和稳定的来源，使得医院在银行具有良好的信用，特别是大医院，有的甚至不需要去主动申请，银行都会自动向医院进行放贷，有的到期无力偿还的银行还提供“倒贷”的方式异常灵活，就这样一年一年的“倒贷”形成了长期负债。
根据我国卫健委发布的考核结果，2019年，参与考核的2413家三级公立医院中，有39.04%的医院负债率高于50%，有些甚至还大于1O0％。尽管近年来各省市均在进行医院长期债务化解，但总体上医院负债率仍然较大，具有较大的债务风险。
（二）还债能力薄弱
公立医院本身具有公益性质，真正获得正收益的可能性很低，偿还债务的能力非常很弱。特别是新医改后，医药分开、取消药品加成等政策的实施将直接导致医院药品利润空间下降或消失，如果政府补贴不足及医疗服务价格上涨幅度较小，医院收入将面临大幅减少。
三、当前公立医院主要筹融资方式分析
医疗行业的特殊性，特别是公立医院的非营利性，决定了其建设筹资渠道较为有限。当前，公立医院建设筹融资方式主要有三类：
（一）不改变公立医院产权或控制权的筹融资方式
1、政府财政补助我国公立医院一直实施差额拨款,公立医院的主要筹资方式是政府的财政补助,这是由公立医院的服务性、公益性特征决定的,政府的财政补助是公立医院最稳定、最可靠的资金来源。近年来，财政拨款占到医院收入的比例大约为7%左右，表明财政投入明显不足以支撑医院建设等大型筹资需求。
2、银行贷款大部分公立医院仍将银行贷款作为重要的筹资方式,这种筹资方式具有资金来源快、审批时间短、数额大的优点,受到很多公立医院的青睐和欢迎。但公立医院通过银行进行建设融资（项目贷，不含流动贷款）面临着较大的政策限制。在这种背景下，公立医院新建、改建、扩建贷款是较难获得的，很多银行停掉了公立医院建设贷款。
3、专项债券同股权融资不同，公立医院同样可以通过向社会发行债券的方式来募集资本。在公立医院财政补助不足及严格限定举债规模的政策限制下，发行专项债券不仅不改变公立医院的产权性质，而且筹资数额大、融资成本低等优点都适合公立医院融资的需要。
但公立医院专项债券主要有以下局限性：（1）额度受限。专项债本质是政府背书的融资资金，因此专项债的发行规模严格执行法定限额管理,地方政府专项债务余额不得突破专项债务限额。
（2）项目收益与融资难以自求平衡。专项债本质是政府背书的融资资金，需要按时还本付息。由于公立医院全面纳入预算管理范围，因此如仅依靠结余，显然无法进行专项债还本付息。
（3）一般专项债不能对缺口资金进行全覆盖。本着谨慎原则，专项债一般要求收益覆盖倍数在1.1以上,有些项目甚至能达到2倍甚至3、4倍以上，因此对于部分收益性不高的项目，必然存在资金缺口，需要通过银行融资等其他渠道解决。
4、融资租赁
在医院融资越难的情况下，融资租赁因其弱周期性、安全度高、现金流好、历史损失率极低、资产融资易等优势，成为公立医院，特别是购买设备的主要选择方式之一。
融资租赁方式也具有一定的政策合规性。2016年，国务院11号文《关于促进医药产业健康发展的指导意见》明确提出：探索医疗器械生产企业与金融租赁公司、融资租赁公司合作，为各类所有制医疗机构提供分期付款采购大型医疗设备的服务。
当前，随着金融行业监管趋严、商租纳入银保监会统一监管，公立医院租赁融资面临着很大的争议，部分地区甚至禁止公立医院通过融资租赁方式购买大型设备，因此融资租赁方式解决建设资金和设备购置都面临着较大的合规风险。
（二）改变公立医院产权或控制权的筹融资方式
1、混改-股权融资即通过出售部分股权进行建设筹资。在国务院关于印发《“十三五”卫生与健康规划》中，明确提出 “公立医院资源丰富的地区，社会力量可以多种形式参与国有企业所办医疗机构等部分公立医院改制重组。”
混改模式可以为公立医院提供低成本、低风险、长期限的建设资金，特别是对于负债率较高的医院具有较大的吸引力。但由于医疗行业的公益性和特殊性，政府与社会资本合作举办混合所有制医院具有非常大的复杂性，主要是所有制、经营性质的难以融合，社会资本逐利性和医院公益性难以协调。
2、IOT模式为避开混改的敏感问题，实现软着陆，IOT模式选择以协议方式实施对公立医院的控制。IOT(Investment-Operate-Transfer，投资-运营-移交)模式简言之即带资托管，本质上是以协议为纽带，用投资换取运营管理权。
2017年5月23日，国务院办公厅印发《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》(国办发〔2017〕44号)明确提出“非营利性医疗机构不得将收支结余用于分红或变相分红，加强对营利性医疗机构盈利率的管控”。由于医保控费严格，再加上推行两票制以及带量集中采购，供应链上的利润越来越少因此，这样，IOT模式已经没有多少生存空间。
（三）让渡公立医院经营管理权的筹融资方式
指投资人进行建设投资，医院让渡辅助医疗服务、行政后勤类、基础设施维护/物业管理等全部或部分非核心医疗服务，投资人通过非核心医疗服务项目的经营管理，获得经营收入，以收回投资并获取一定合理利润。主要包括以下三种模式：
1、PPP模式目前，以PPP作为医院合作模式目前，PPP模式受到政府的积极支持和大力提倡，是公立医院建设筹资的最重要模式之一，也具有大量的成功案例。
PPP模式既可减轻地方政府和医院债务的压力，又可调动社会资本的力量来加大、加快医疗卫生建设，取得更好的资金使用绩效，实现多方共赢。对社会资本方而言，PPP模式是国家许可和鼓励、合法合规的融资方式，投资具有良好的保障性，深受社会资本欢迎。
PPP模式具有的劣势是，流程较多，入库时间耗时较长，一般6个月以上，同时需要有政府财政承受能力空间（PPP支出与一般公共预算支出比例低于10%）。
2、BOT模式对于财政承受能力缺乏空间的地方政府，无法实施PPP模式，可以考虑BOT模式（建设-经营-移交）。政府或医院通过与社会投资人签订特许经营协议，将医院建设项目的投融资、建设和运营权等权力移交给社会投资人，通过对医院项目的经营管理获取一定回报，等到协议期满后，社会投资人再将经营权无偿交还给政府或医院。
与PPP模式相比，BOT项目未纳入地方政府财政承受能力论证，存在隐形债务风险，不能由政府进行可行性缺口补助（可以进行专项资金补贴），因此BOT模式应用范围较为局限，一般不能用于医院整体建设，仅适用于收入与成本自求平衡的项目，如医院食堂、停车场等。
3、医疗项目合作主要指的就是医院和某一个特定的单位进行合作,但是其基础是医院具有一定的技术优势、人才优势和市场优势,能够实现医院与合作单位的双赢,以此获得合作单位的资金支持,并不断扩大业务范围,创造更多的经济效益和社会效益。
过去,很多公立医院都采用这种与社会资本合作开发项目的筹资方式,将整个科室承包出去，或者冠公立医院之名开设实际上是私人医院。2019年12月，经十三届全国人大常委会第十五次会议表决通过《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，不仅禁止公立医疗机构与社会资本合作举办营利性机构，还规定政府举办的医疗机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的机构。这就等于将以往所有的合作形式，包括合作项目、承包科室、新建私人医院，全都堵死了，因此目前这种筹资渠道基本上没有立足之地。
四、公立医院建设筹资渠道建议
在当前的政策环境下，提出建设筹资渠道建议如下：
（一）PPP模式
对于财政承受尚有空间的地方政府，公立医院建设建议优先选用PPP模式，理由如下：
◆在目前的政策环境下，PPP模式和专项债是为数不多的国家鼓励的合法合规的融资方式，对医院、投资人及融资机构等各方利益相关者均有较好的保护作用。
◆PPP模式融资规模大，期限长。公立医院建设资金一般缺口大，还款期限长，其他融资渠道均难以满足此规模的资金需求。
根据《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(国办发〔2000〕16号)的规定,公立医院的利润只能留存支持医院发展，因此社会资本投入的医院投资建设和社会资本运营部分的成本，一般只能采用“政府付费”或“使用者付费+政府可行性缺口补助”模式。
（二）专项债
公立医院专项债券作为地方政府专项债券的一种，具有安全性高、融资成本低、筹资金额大、流程相对简便等优点，一定程度缓解了公立医院资金缺乏的局面。与PPP模式一样，专项债也是目前国家鼓励的、合法合规的筹融资模式之一。公立医院专项债属于项目收益与融资自求平衡专项债的创新品种。
从公立医院专项债发行实践看，目前专项债额度较低，但专项债融资成本较低，也能对项目后续融资具有巨大的推动和带动作用，因此应极力争取。
（三）PPP+专项债
根据财政部《关于政协十三届全国委员会第三次会议第3856号》（财政金融类287号）提案答复意见的函（财金函〔2020〕第64号），推进PPP与专项债融合，有助于发挥PPP的治理效益优势和专项债的融资成本优势，解决PPP“项目等资金”和专项债“资金等项目”的问题，对于提高项目投资运营效率、助力稳投资，具有积极意义。
财政部认为，本质上PPP与专项债模式“泾渭分明”，要确保合法合规、做好程序衔接、防控融资风险，并提出了PPP和专项债结合的四种模式可供参考使用。
（四）银行融资
公立医院，特别是三甲医院，由于具有区域医疗优势、稳定的现金流和较好的预期收益，容易获得银行较高信用评级，成为银行发放贷款的优质客户。但仍然要注意，“严禁公立医院举债建设”这一行业政策仍然有效，通过银行融资进行建设筹融资仍需谨慎，注意合规性。建议如下：
（1）尽量采用PPP和专项债模式进行建设筹融资，如果必须进行银行融资，可争取政策性银行融资。（2）房屋建筑面积不超过卫生部、建设部规定的标准，防止踩踏“超规模建设和豪华装修”的红线。（3）程序上通过政府和主管部门书面同意。（4）严格执行结余分配政策、预算管理制度等。（5）做到融资资金专项用于医院建设，防止为增加政府隐形债务。
（五）融资租赁
对于未禁止公立医院通过融资租赁方式购买大型设备的地区，仍然可用融资租赁方式采购高价值的医疗设备或使用周期不确定的临时性设备等，可以降低直接投资压力、减少资产积压、减少设备淘汰风险。不过融资租赁约定的期限不会很长，会有长期固定的租金压力，需要医院进行合理的财务统筹。
五、结语
公立医院作为特殊的事业单位，所提供的医疗服务产品属于准公共产品。在目前政策环境下，融资渠道相对较少。未来，公立医院融资在合法合规、政府与市场结合的原则下，还需进一步加强融资模式创新，冲出公立医院融资的单调定式和框架,只有这样才能有效解决政府公共财政投资的缺口，促使公立医院的发展走出迷雾。